Рак легкого

Рак легкого – это группа злокачественных опухолей, которые могут возникать из клеток эпителия бронхов, бронхиол, альвеол, а также бронхиальных слизистых желез. Рак легкого отличается многообразием клинических форм, склонен к ранним рецидивам, лимфогенному и гематогенному метастазированию и относится к нозологии с высоким уровнем летальности.

Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн случаев рака, из них рак легкого составляет около 12%. Этот вид новообразований занимает первое место в структуре онкологической патологии мужского населения стран Европы и постсоветского пространства, у женщин встречается в несколько раз реже. Однако в последнее десятилетие абсолютное число вновь выявленных случаев рака лёгкого у женщин увеличилось на 6,8%.

Причины развития рака легкого

Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства и вредными привычками, как рак легких. Курение сигарет служит причиной развития рака легких в 85-90% случаев, курильщики заболевают в 30 раз чаще, чем некурящие. Чем интенсивнее курение и продолжительнее время, в течение которого человек курит, тем выше риск развития злокачественной опухоли. После отказа от этой привычки вероятность возникновения рака легкого снижается, и достигает одного уровня с некурящими через 10-15 лет.

Опасность пассивного курения установлена в ходе изучения заболеваемости некурящих супругов заядлых курильщиков, так же, как и некурящих людей, работающих в местах, где много курят. Однако заболеваемость раком легкого среди этих людей, все же ниже, чем у курильщиков.

Асбест – сильный канцероген, который в эксперименте на культуре клеток бронхиального эпителия показал способность вызывать мутагенный эффект. Он увеличивает риск возникновения рака легкого в 4-5 раз.

Радон - 222 так же является причиной возникновения рака легких. Он содержится в почве, строительных материалах, в воздухе жилых помещений, но особо высокая концентрация наблюдается в производстве по добыче и обогащению урана.

Рак легких редко возникает в здоровых тканях. В большинстве случаев развитию злокачественной опухоли предшествуют бронхиты, бронхоэктазы, развиваются на фоне хронические заболевания легких (пневмосклероз, ХОБЛ).

Гистологическая классификация рака легкого

Гистологически рак легкого делится на две большие группы:

I.Немелкоклеточный рак легкого:

  • Плоскоклеточный рак – образуется из измененных клеток эпителия бронхов.
  • Аденокарцинома – развивается из железистых клеток слизистой бронхов.
  • Бронхиолоальвеолярный рак развивается из пневмоцистов, не связан с бронхами и располагается в ткани легкого.
  • Крупноклеточный рак – недифференцированный, делится на два варианта: гигантоклеточный и светлоклеточный.
  • Железистоплоскоклеточный рак – состоит из эпителиальных и железистых клеток.
  • Карциноид – развивается из клеток Кульчинского.
  • Рак бронхиальных желез – делится на аденокистозный (преимущественно развивается в трахее и характеризуется эндофитным ростом, редко метастазирует) и мукоэпидермоидный (чаще развиваетсЯ в крупных бронхах и имеет экзофитный рост) рак.

II.Мелкоклеточый рак – развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчинского, которые располагаются в базальном слое бронхиального эпителия.

TNM классификация и стадии рака легкого

Стадия 1А – опухоль имеет размеры менее 3 см, нет пораженных лимфоузлов и отдаленных метастазов (T1а,b, N0, M0).

Стадия 1В – опухоль более 3 см, но не более 5 см (T2a, N0,M0).

Стадия 2А – размеры опухоли в пределах 5-7 см (T2b, N0,M0), или размеры опухоли менее 7 см, но имеется поражение перибронхиальных или прикорневых лимфоузлов (T1b или 2a, N1, M0).

Стадия 2В – размеры опухоли 5-7 см, имеются метастазы в лимфоузлы (T2b, N1,M0) опухоль распространяется на грудную стенку, диафрагму, плевру или перикард, имеется ателектаз (T3, N0, M0).

Стадия 3A – опухоль в пределах размеров Т1-Т2, но имеется поражение лимфоузлов средостения (T1-2, N2, M0). опухоль распространяется на грудную стенку, диафрагму, плевру или перикард, имеется ателектаз и поражение лимфоузлов средостения (T3, N2, M0). Опухоль прорастает в средостение, сердце, трахею, пищевод, тела позвонков(T4, N0, M0).

Стадия 3B - Опухоль прорастает в средостение, сердце, трахею, пищевод, тела позвонков, имеется поражение лимфоузлов средостения (T4, N2, M0). Любая Т, поражены лимфоузлы за пределами легких (Tлюбая, N3, M0).

Стадия 4 – имеются отдаленные метастазы, например в головном мозге (T любая, N любая, M1).

Симптомы рака легкого

Клиническая картина зависит от места локализации, размеров, типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих изменениях в бронхах и легких. Первичные, или местные, симптомы рака легкого, обусловленные появлением опухоли в просвете бронха:

  • Кашель – возникает у 80-90% больных и связан с раздражением слизистой бронхов опухолью или сопутствующим бронхитом. В начале заболевания кашель сухой, позже присоединяется мокрота.
  • Кровохарканье – наблюдается у половины больных, проявляется в виде прожилок крови в мокроте, либо же мокрота имеет равномерную бурую окраску. Этот симптом развивается в результате распада опухоли, изъязвления слизистой бронхов.
  • Боль в грудной клетке – возникает из-за ателектаза (спадение легкого), смещения средостения, раздражения плевры, инвазии в грудную стенку.

 

Вторичные симптомы образуются в результате регионарного или отдалённого метастазирования, вовлечения соседних органов и воспалительных осложнений:

  • Синдром верхней полой вены – возникает в результате сдавления этого сосуда опухолью или метастазами, при этом происходит нарушение венозного оттока от головного мозга и верхней половины тела. Больные жалуются на головные боли, одышку, сонливость. Появляется отек и цианоз лица, шеи, рук, грудной клетки.
  • Синдром Пенкоста – проявляется сильной болью в плече, атрофией мышц руки на стороне опухоли и синдромом Горнера (миоз – сужение зрачка, птоз – опущение века, энофтальм – более глубокое положение глазного яблока в орбите, по сравнению со здоровым глазом).
  • Дисфагия (нарушение глотания) – возникает в результате метастазирование в лимфатические узлы заднего средостения или пищевод.
  • Осиплость голоса – возникает при вовлечении в процесс возвратного нерва.

Общие или паранеопластические симптомы и синдромы рака легкого возникают вследствие воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации:

  • Гиперкальциемия – появляется при метастазах в кости, проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, запором, мышечной слабостью, нарушением речи, зрения, может быть полиурия.
  • Эндокринопатии – связаны с повышенной продукцией гормонов. Наиболее характерны синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина.
  • Неврологические синдромы – энцефалопатии, подострая дегенерация мозжечка, периферические нейропатии, неврит зрительного нерва.
  • Гематологические симптомы – анемии, лейкемоидные реакции, тромбоцитоз,
  • Кожные проявления – сухость, шелушение, утолщение кожи на ладонях и подошвах, повышенная пигментация и др.
  • Анорексия, кахексия – проявляется, снижением аппетита, вплоть до истощения.
  • Нефротический синдром – белок в моче, отеки, выпот в серозные полости.
  • Слабость, утомляемость.

 Диагностика рака легкого

Для постановки диагноза и определения степени распространенности опухолевого процесса используются следующие диагностические мероприятия:

  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Позитронно-эмисионная томография, которая позволяет визуализировать жизнеспособную опухолевую ткань и оценить её активность по степени интенсивности накопления специального вещества. В отличие от КТ и МРТ происходит функциональная оценка опухоли.
  • Бронхоскопия с получением материала для дальнейшего исследования.
  • Цитологическое и гистологическое изучение полученных материалов.
  • Сцинциграфия – изучение накопления радиоизотопов в здоровых и пораженных тканях.
  • УЗИ внутренних органов и сосудов.

Кроме того для определения тактики лечения и дальнейшего прогноза используются молекулярно-генетические методы исследования.

Лечение рака легкого

Хирургия является основным методом лечения рака легких, и является стандартом для опухолей первых стадий. Для обеспечения радикальности лечения требуется выполнение нескольких условий:

  • Опухоль удаляется единым блоком вместе с легким или его долей, и регионарными лимфатическими узлами с окружающей клетчаткой.
  • От видимого края опухоли отступают 2 см.
  • В краях пересечённого бронха, сосудов и дополнительно резецированных органов и тканей должны отсутствовать опухолевые клетки.

Операции при раке легкого

Основными видами операций при раке лёгкого является пневмонэктомия (полное удаление легкого) и лобэктомия (удаление доли легкого), с иссечением лимфатических узлов корня легкого, средостения и клетчатки на стороне поражения.

Выбор объёма и характера операции зависит от локализации и распространённости первичной опухоли, её отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Лобэктомия показана при локализации процесса в пределах паренхимы одной доли, локализации верхнего края опухоли на уровне сегментарных бронхов или нижних отделов долевого бронха, поражении верхнедолевого бронха в правом легком. Пульмонэктомия выполняется при при поражении главного бронха, поражении нескольких долей, метастазах внутрилегочных лимфоузлов за пределами пораженной доли, прорастании опухоли в грудную стенку и соседние органы.

Лучевая терапия

Лучевая терапии, как правило, проводится в качестве комбинированного или комплексного лечения и может быть радикальной и паллиативной. Радикальная ЛТ подразумевает получение длительного и стойкого эффекта за счет разрушения всей опухоли, паллиативная – частичное разрушение опухоли для облегчения ряда симптомов.

Как самостоятельный метод, ЛТ по радикальному режиму назначается на I и II стадии при наличии противопоказаний к операции или отказе пациента от хирургического лечения. Однако показатели выживаемости при ЛТ существенно ниже, чем после радикальной операции. Это связано с тем, что в грудной полости располагаются критически важные органы (легкое, сердце, пищевод, спинной мозг), которые обладают низкой устойчивостью к ионизирующему излучению. В связи с этим, суммарная очаговая доза обычно не превышает 60-70Гр, что в ряде случаев не позволяет добиться полного излечения.

Радиотерапия может применяться перед операцией для уменьшения размеров опухоли, и создания лучших условий для её удаления. После операции лучевое лечение проводиться с целью уничтожения оставшихся раковых клеток, как в зоне вмешательства, так и в других тканях.

Объем облучаемых тканей включает первичную опухоль, окружающую её легочную ткань, область корня легкого на стороне поражения и средостение. Традиционно, лучевое воздействие проводится в режиме классического фракционирования дозы по 1,8-2Гр 5 раз в неделю до достижения суммарной очаговой дозы (СОД) 60-70Гр. Обычно такой курс проводят в два этапа, перерыв делается после достижения половины СОД для снижения лучевых реакций. ЛТ по этому режиму способствует достижению регрессии у 30-40% пациентов.

Паллиативная лучевая терапия проводится в СОД 40ГР, и назначается в следующих случаях:

  • Опухоль с метастазами во все группы лимфатических узлов средостения.
  • Прорастание опухоли в грудную стенку, перикард или диафрагму, сдавление магистральных сосудов.
  • Наличие метастазов в надключичные лимфоузлы.
  • Рецидив.

Если наблюдается выраженная регрессия опухоли и состояние больного удовлетворительное, то можно попробовать провести ЛТ по радикальной программе.

Особый интерес представляет сочетанное лучевое воздействие, которое включает наружное облучение и эндобронхиальную лучевую терапию (ЭБЛТ – с помощью бронхоскопа в полость пораженного бронха вводится специальный зонд, через который собственно и осуществляется облучение). Сочетание этих методов позволяет подвести непосредственно к опухоли большую дозу без существенного повреждения окружающих тканей. Режимы облучения ЭБЛТ:

  • 5 Гр с интервалом 1 день 3 раза в неделю до достижения СОД 25-30ГР.
  • 7-10 Гр 1 раз в неделю до достижения СОД 28-30 Гр.

Промежуток между общим и внутриполостным облучением составляет 10-20 дней.

Наиболее частыми осложнениями являются пневмониты которые проявляются кашлем, одышкой, иногда присоединяется мокрота, повышение температуры обычно не происходит. Для лечения используются кортикостероиды, антибиотики, противокашлевые препараты. К менее грозным осложнениям относятся вневмосклероз и патологические переломы ребер.

Последние годы стремительно развивается стереотаксическая радиохирургия – один из современных методов лучевой терапии. Для проведения процедуры используется установка «кибер-нож», с его помощью в нужную точку подается мощнейшая доза излучения, при этом здоровые ткани в целом облучению не подвергаются. Хотя стереотаксическая радиохирургия является не инвазивным методом лечения, его эффективность сопоставима с хирургической операцией.

Также радикально изменить прогноз при раке легкого помогает протонная терапия. Эффективность этого метода при неметастазированных формах достигает 95%. Протонная терапия имеет меньше побочных эффектов, так как протоны, попадая в организм, разрушаются именно в опухолевой ткани. Когда энергия протонов передается в опухоль, не происходит выход дозы и поэтому здоровые ткани за опухолью не повреждаются.

Химиотерапия при раке легкого

Химиотерапия рака легкого может применяться как самостоятельное лечение, но все же чаще в совокупности с хирургическими методами или лучевой терапией. Она проводиться у пациентов с I-IIIAстадиях, у больных с IIIВ и IVстадией ХТ назначается с паллиативной целью. Если ХТ назначается перед операцией, (неоадьюювантная ХТ), то её цель- уменьшение размеров опухоли. Послеоперационная ХТ проводится для уничтожения оставшихся раковых клеток и предупреждение возникновения рецидивов. Выбор препаратов преимущественно зависит от гистологического строения опухоли.

Химиотерапия при мелкоклеточном раке легкого может применяться как самостоятельный способ лечения. Частота ремиссий при таком воздействии достигает 80%, полных ремиссий 40-50%, а медиана выживаемости составляет 20 месяцев. Для лечения используется цисплатин в дозе 60-75 мг/м2 в первый день и этопозид 100-120 мг/м2 внутривенно на 1 и 3-й день с интервалом в 3 недели. Эта схема хорошо сочетается с лучевой терапией и является основной в лечении мелкоклеточного рака легких.

Немелкоклеточный рак легкого дает худший ответ на химиотерапию. Для терапии первой линии используется комбинация двух препаратов:

  • Винольребин 3- мг/м2 на 1-й и 8-й дни; цисплатин 80 мг/м2 в первый день.перерыв между курсами 3 недели.
  • Паклитаксел 135-175 мг/м2 первый день; карбоплатин AUC 6 после паклитаксела. Курсы повторяются каждые 4 недели.
  • Этопозид 100-120 мг/м2 в 1 и 3 дни; цисплатин 60-75 мг/м2 на 1 день. Перерыв 3 недели.
  • Этопозид 100-120 мг/м2 в 1 и 3 дни; карбоплатин AUC 5 в 1первый день. Курсы повторяются каждые 3 недели.

Трех компонентная комбинация не показана из-за высокой токсичности и отсутствия большей эффективности.

При прогрессировании заболевания назначается химиотерапия второй и третьей линии, если состояние пациента позволяет её провести. Однако, частота ответа на лечение снижается с каждым последующим режимом химиотерапии. Эффективность ХТ второй линии в два раза ниже, чем первой. Применяется монотерапия дотексацелом, пеметрекседом, эрлотинибом. При ухудшении состояние больного (ниже 3 баллов по 5-ти ступенчатой шкале ВОЗ), пациент переводиться на поддерживающую терапию.

Побочными эффектами при химиотерапии является тошнота, рвота, сухость кожи, выпадение волос и др. Довольно грозным осложнением может быть миелосупрессия – угнетение кроветворной функции костного мозга. При этом отмечаются анемии, нейтропении, томбоцитопении, то есть снижение количества форменных элементов крови, которые чреваты иммнодефицитом или кровотечениями.

Таргетная терапия

Таргетная терапия рака легкого – лечение специальными препаратами, действие которых направлено на определенные молекулярные мишени (цели) . Выбор мишеней осуществляется с учетом их роли в жизнедеятельности опухолевой клетки, в том числе размножении и поддержании способности к неограниченной пролиферации. В случае рака легкого этими целями являются рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) и фактор роста эндотелия (VEGF).

Для блокировки эпидермального фактора роста применяется эрлотиниб (тарцева). Он является ингибитором тирозинкиназы EGFR при этом связывается внутренняя (тирозинкиназная) часть рецептора эпидермального фактора роста, и благодаря этому блокируется каскад различных реакций: угнетается деление опухолевых клеток, прорастание опухоли в ткани, метастазирование. В многоцентровых исследованиях эрлотиниб показал эффективность в качестве препарата второй линии. При его применении увеличиваются общая выживаемость до 6,7месяцев (против 4,1), частота одногодичной выживаемости составила 31%.Основными нежелательными реакциями являются сыпь и диарея. В большинстве случаев эти симптомы проявляются в легкой степени и не требуют медицинского вмешательства.

Бевацизумаб – это моноклональные антитела против свободного VEGF. Они способны его связывать и инактивировать, при этом нарушается образование кровеносных сосудов в опухоли, что препятствует её росту и метастазированию. При применении этого препарата увеличивалось время до прогрессирования 7,4 месяца и частота объективных ответов (31,5%).Обсуждается возможность применения бевацизумаба для широкого круга больных.

Прогноз при раке легкого

Прогноз при раке легкого неблагоприятный. Особенно агрессивно протекает мелкоклеточный рак, выживаемость без лечения составляет 2-4 месяца от момента постановки диагноза. В целом же пятилетняя выживаемость колеблется около 10%.

Профилактика рака легкого

Борьба с курением признана в мире наиболее эффективным методом профилактики рака легких. Вторым аспектом является соблюдение нормативно-правовой базы в области охраны труда, особенно в канцерогенно опасных видах производства. Следует уделять особое внимание лицам, контактирующим с вредными в этом плане веществами на медицинских осмотрах. В рамках скрининга рака легкого обсуждается возможность применение низкодозной компьютерной томографии, и исследование мокроты для обнаружения атипичных клеток для групп риска.

comments powered by HyperComments