Рак молочной железы

Рак молочной железы – это злокачественная опухоль, развивающаяся из железистой ткани молочной железы. Встречается в основном у женщин и крайне редко у мужчин. Со второй половины ХХ века количество случаев этого заболевания стало резко возрастать в экономически развитых странах. Ученые это связывают со снижением рождаемости и сокращением периода грудного вскармливания.

Среди женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее место. Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн новых случаев этого заболевания, у мужчин встречается в 100 раз реже. Самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в Австралии, на Гавайях, США, в странах Западной Европы. Самый низкий уровень – в Японии и Китае.

Факторы риска рака молочной железы

Факторы риска условно можно разделить на три большие группы: функция репродуктивной системы, генетика и экзогенные факторы.

Функция репродуктивной системы. Опухоли молочной железы гормонально зависимы. Для женщин, у которых первая менструация наступила до 13 лет, а менопауза после 55, риск РМЖ повышается примерно в 2-4 раза. Роды снижают вероятность заболевания раком молочной железы – у женщин, родивших хотя бы одного ребенка, риск уменьшается в 2 раза. Он продолжает снижаться с последующими родами. У женщин, имеющих ранние первые роды (до 25 лет) риск в три раза ниже, чем для женщин, которые родили первого ребенка после 35 лет. Влияние применения оральных контрацептивов и гормонзаместительной терапии в постменопаузе остается дискутабельным, однако большинство исследований говорят о негативном влиянии длительного приема гормональных препаратов.

Наследственность. Молекулярно-генетические исследования показали, что наследственный рак молочной железы обусловлен мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Они же предрасполагают к раку и у мужчин. Наследственные формы имеют следующие признаки – ранний возраст начала заболевания, часто наблюдается билатеральное поражение молочных желез, чаще сочетается с другими формами рака (яичника или легкие), наличие 1-2 близких родственников, перенесших данное заболевание.

Экзогенные факторы. Самым обсуждаемым вопросом является питание. Его влияние косвенно доказывается в исследованиях частоты рака молочной железы при ожирении – тучные женщины более подвержены этой патологии. К тому же малое содержание жира характерно для азиатской кухни, а именно в этих странах зарегистрированы самые низкие показатели РМЖ. Тем не менее достоверно неизвестно, какой рацион предотвращает или не вызывает заболевание.

Ионизирующее излучение также может быть причиной возникновения рака молочной железы. Было зарегистрировано увеличение случаев РМЖ у японок, подвергшихся облучению при взрывах в Хиросиме и Нагасаки.

Симптомы рака молочной железы

Симптомы весьма разнообразны и зависят от формы рака, они не патогномичны, т.е. встречаются и при других заболеваниях молочной железы:

  • Опухоль в груди. Чаще всего опухолевый узел обнаруживается случайно самой пациенткой. Он может быть безболезненным, плотным на ощупь, с неровной поверхностью, фиксирован с окружающими тканями.
  • Симптом площадки – втягивание кожи над опухолью (образуются из-за подтягивания тканей к опухоли), при этом молочная железа приобретает неровные контуры.
  • Симптом лимонной корки – образуется локальный отек над опухолью, становятся заметными поры.
  • Язвы на коже свидетельствуют о запущенности процесса.
  • Втягивание соска.
  • Выделения из соска.
  • Покраснение кожи железы. Возникает из-за воспаления вокруг опухоли.
  • Увеличение подмышечных лимфоузлов.

Гистологическая классификация рака молочной железы

Выделяют неинвазивный рак:

  • Протоковый рак in situ развивается в протоках железы из эпителиальных клеток, при этом опухоль не выходит за базальную мембрану.
  • Дольковый рак in situ – поражается ацинус (функциональная единица молочной железы), в процесс вовлекаются альвеолярные пузырьки, млечные ходы.

Инвазивный рак:

  • Инвазивный протоковый рак – опухоль прорастает в нормальные ткани молочной железы
  • Инвазивный дольковый рак – опухоль распространяется на соседние ткани, соединительную, жировую.
  • Медуллярный рак имеет вид большой опухоли, которая имеет слабовыраженную инвазивную способность.
  • Слизистый рак содержит большое количество внутри и внеклеточной эпителиальной слизи.
  • Тубулярный рак – опухолевые клетки образуют «трубочки», которые окружены фиброзной тканью

Особые формы:

  • Рак Педжета – возникает на соске и ареоле, и характеризуется появлением экземы, изменением чувствительности соска и т.д. Гистологически определяются так называемые клетки Педжета.
  • Воспалительный рак похож на воспалительный процесс, и помимо уплотнения появляется покраснение кожи железы, уплотнение, небольшой отек.

Классификация по стадиям

0 стадия – это неинвазивный рак «insitu».Он расположен в протоке или железистой ткани, не распространяется на окружающие ткани.

1 стадия – размеры опухоли достигают 2-х см, процесс не распространяется на соседние ткани.

2 стадия – опухоль до 5 см, поражены от 1 до 3-х регионарных лимфоузлов (2А стадия) или размер опухоли более 5 см, но нет метастазов в лимфоузлы (2В стадия).

3 стадия также делится на три подстадии.

3а: опухоль менее 5 см, поражены до 9 подмышечных лимфоузлов.

3b: опухоль достигает кожи или грудной стенки, возможно поражение регионарных лимфоузлов.

3с: опухоль любых размеров, распространяется не только на подмышечные ЛУ, но и на загрудинные, над- и подключичные лимфоузлы (хотя бы один).

4 стадия – опухоль любых размеров, лимфоузлы могут поражаться или нет, но обязательно имеются отдаленные метастазы (в головной мозг, легкие и т.д.).

Диагностика

Диагностика рака молочной железы включает в себя следующие мероприятия:

  • Сбор анамнеза. Выясняется возможность наследственного рака РМЖ, наличие случаев этого заболевания у ближайших родственниц.
  • Осмотр, пальпация молочных желез и лимфоузлов.
  • Маммография и УЗИ. Эти методы дополняют друг друга и имеют особое значение при диагностике непальпируемых опухолей.
  • МРТ.
  • Морфологические исследования, которые включают в себя помимо установления морфологического диагноза гистохимические исследования – определение рецепторов эстрогена, прогестерона, эпидермального фактора роста.

Скрининг рака молочной железы

Скрининг подразумевает проведение обследования для раннего выявления возможного заболевания, когда еще нет симптомов и признаков патологии, а на ранних стадиях рак молочной железы потенциально излечим.

С 20 до 39 лет рекомендуется ежемесячное самообследование молочной железы и раз в год УЗИ, если женщина входит в группу риска. После 40 лет необходимо ежемесячное самообследование и раз в 2 года проведение маммографии.

Лечение рака молочной железы

Лечение зависит от стадии заболевания, биологического статуса опухоли, состояния окружающих тканей, возраста пациентки, и др.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является важной составляющей в лечении рака молочной железы. Выбор вида операции определяется стадией заболевания, клинической формой, местом локализации опухоли, возрастом пациентки и прогностическими факторами. Преимущество отдается органосохраняющим операциям. При радикальной резекции удаляется сектор ткани молочной железы вместе с опухолью и участком фасции большой грудной мышцы. Вместе с ними единым блоком иссекается жировая клетчатка с лимфатическими узлами в подключичной, подмышечной и подлопаточной областях.

Если опухоль находится близко к ареоле, то также удаляется сосково-ареолярный комплекс. Интраоперационно проводится маркировка ложа опухоли для дальнейшей лучевой терапии. Обязательно выполняется морфологическое исследование краев отсечения.

При наличии опухолевых клеток хотя бы в одном крае, проводится повторная операция для достижения негативности краев.

Если опухолевые клетки обнаруживаются в нескольких краях отсечения, то показано проведение мастэктомии. Этот же вид вмешательства рекомендуется для пациенток с наследственными формами рака.

Органосохраняющие операции сопровождаются хорошими косметическими и функциональными результатами. Реабилитация у таких больных протекает легче и быстрее.

Мастэктомия – хирургическое вмешательство, при котором удаляется вся железа, жировая клетчатка с лимфоузлами и малая и/или большая грудная мышца. Существует несколько видов мастэктомии:

  • По Холдстеду – удаляется молочная железа (МЖ), большая и малая грудные мышцы, и клетчатка в подмышечной и подлопаточной областях.
  • По Урбану – объем тот же но еще удаляются парааортальные лимфоузлы.
  • По Пейти – удаляется МЖ, малая грудная мышца, подмышечная клетчатка 1-3 уровня и подлопаточная клетчатка.
  • Ампутация МЖ – удаляется сама железа без подмышечной клетчатки.

После хирургического лечения может возникать ряд трудностей. Часто наблюдается отек (лимфедема) в руке на прооперированной стороне. Он возникает из-за нарушения оттока лимфы из-за удаления лимфатических сосудов. Отеки, развивающиеся в ближайшее после операции время (мягкие отеки) успешно поддаются коррекции с помощью массажа, возвышенного положения руки. Лимфатические сосуды восстанавливаются за счет образования новых коллатеральных связей. Через 6-12 месяцев могут возникать плотные отеки. Они образуются из-за рубцевания, которое препятствует восстановлению лимфатических сосудов. Такие отеки могут быть симптомами рецидива, поэтому нужно незамедлительно проконсультироваться с онкологом.

Выделяют 4 степени лимфедемы:

  • Отек кисти.
  • Отек предплечья.
  • Отек плеча.
  • Трофические нарушения.

Клинически лимфостаз проявляется не только отеком, но и чувством тяжести, ограничением подвижности, часто присоединяется рожистое воспаление. Устранить лимфедему довольно сложно, поэтому ведущая роль отводится профилактике.

Рекомендуется щадить руку на прооперированной стороне, не подвергать её сильным нагрузкам, тщательно соблюдать гигиену, избегать манипуляций, которые могут повредить кожный покров (обрезание кутикулы), поддержание нормального веса тела.

Рекомендуется ношение специального компрессионного рукава, который правильным образом распределяет градиент давления.

Тугоподвижность в плечевом суставе образуется за счет рубцовой ткани в области суставной сумки. Возникают боли при попытке поднять или отвести руку назад, женщина старается ограничить руку в движении, но это только способствует усилению тугоподвижности. Для борьбы с этим состоянием рекомендуется лечебная гимнастика, которая начинается с первых дней после выписки. Вначале проводятся качательные движения, отведение и поднятие с помощью здоровой руки, затем нужно пробовать выполнять эти движения без помощи. Нужно приучать больную руку к несложным манипуляциям – расчесыванию волос, растирание полотенцем и т.д.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) рака молочной железы проводится в комплексе с хирургией и химиотерапией. Она позволяет снизить вероятность рецидива почти в два раза. Облучению подвергается сама железа и лимфоузлы – над- и подключичные, подмышечные, парастернальные. Все поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью компьютерного томографа, рентгеносимулятора. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная очаговая доза – 45-50Гр.

ЛТ может проводиться предоперационно, при этом назначаются короткие и интенсивные курсы с целью уничтожения раковых клеток по краям опухоли. Именно эти клетки являются причиной местного рецидива рака. При распространенном процессе предоперационная лучевая терапия проводится для уменьшения размера опухоли и перевода её в операбельное состояние. После хирургического лечения производится облучение послеоперационного поля и лимфоузлов, которые не удалялись при операции.

Интраоперационно лучевая терапия проводится при органосохраняющих операциях. В этом случае облучается ложе опухоли для повреждения оставшихся опухолевых клеток. При удалении опухолевых узлов, также возможно облучения их ложа, если были обнаружены единичные метастазы.

В качестве самостоятельного лечения лучевая терапия показана с паллиативной целью, когда опухоль неоперабельна, или у пациентки имеются медицинские противопоказания к хирургическому вмешательству. Тогда проводят дистанционное облучение в дозе 70 Гр на опухоль и 50 Гр на зону регионарного метастазирования на протяжении 5-7 недель.

При узловых формах рака молочной железы возможно применение внутритканевой лучевой терапии совместно с дистанционной. Это позволяет воздействовать на опухоль высокими дозами излучения (до 90 Гр) при минимальном повреждении окружающих тканей.

Возможные нежелательные эффекты и осложнения лучевой терапии.

В течение первых 6-12 месяцев может наблюдаться потемнение кожи груди и её умеренный отек. В большинстве случаев эти явления проходят самостоятельно и требуется только соблюдение некоторых принципов личной гигиены. Некоторые женщины ощущают острую или тупую боль в области железы или мышцах. Причина возникновения этих болей неизвестна, но это осложнение также не опасно.

Более серьезной проблемой может стать отек (лимфедема), боли и потеря мышечной силы руки, когда облучаются и удаляются лимфоузлы и клетчатка в подмышечной области. Рекомендуется щадить руку, не подвергать её сильным нагрузкам, избегать манипуляций, которые могут повредить кожный покров. Следует носить специальный компрессионный рукав, который правильным образом распределяет градиент давления.

Химиотерапия

Химиотерапия для лечения рака молочной железы (РМЖ) стала применяться в 50-х годах ХХ века. Основанием для применения химиотерапии служит представление о РМЖ как о системном заболевании, где метастазирование начинается уже на ранних стадиях, как только в опухоли начинается ангиогенез (образование кровеносных сосудов). С этого момента опухолевые клетки способны проникать в кровеносное русло и быть источником отдаленных метастазов.

Выделяют следующие виды химиотерапии:

  • Адъювантная химиотерапия – её еще называют дополнительной или профилактической. Она назначается после операции (если перед операцией – неоадьювантная).
  • Лечебная химиотерапия – она проводится при генерализации опухолевого процесса, наличии отдаленных метастазов, её целью является уменьшение размеров метастазов, улучшение качества жизни и её продление.
  • Индукционную химиотерапию – выполняется при местно-распространенном раке молочной железы, который невозможно прооперировать. С помощью этого вида лечения возможно уменьшение размеров опухоли, и перевода её в разряд операбельных.

Выбор схемы химиотерапии и её эффективности определяется:

  • Морфологическим вариантом опухоли.
  • Степенью дифференцировки и индексом пролиферации.
  • Наличием биомаркеров – апоптоза (р53, Всl-2), ангиогенеза (VEGF), маркер пролиферации (Ki-67), рецептор эпидермального фактора роста, (Her-2/neu), ферменты тимидинфосфорилаза и тимидилатсинтетаза.
  • Морфологическим повреждением опухоли при неоадьювантной химиотерапии.

В последнее время широко распространяется применение неоадьювантной терапии, которая назначается перед операцией. К её преимуществам относится ранее начало системного лечения, уменьшение размеров первичной опухоли, снижение риска метастазирования, определение индивидуальной чувствительности к химиопрепаратам. Обычно используются антрациклинсодержащие схемы таксаны. Однако единой точки зрения по этому вопросу нет.

Адъювантная химиотерапия проводится в течение 4-6 месяцев после выполненной операции, её начинают как можно раньше. Используются следующие схемы CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил,), CAF (циклофосфан, фторурацил, доксорубицин), FEC (фторурацил, эпирубицин, циклофосфан), СА (циклофосфан, доксорубицин). При добавлении таксанов улучшаются результаты в группе пациенток с метастазами в лимфоузлах и гиперэкспрессией белка Her-2-neu, но вместе с тем повышается гемотоксичность. Адъювантная ХТ снижает риск развития рецидивов и повышает выживаемость.

Таргетная терапия направлена на конкретные молекулярные мишени рецепторы HER-2/neu, факторы ангиогенеза (образование кровеносных сосудов). Гормональная терапия (антиэстрогеновая) при раке молочной железы имеет задачу устранить воздействие эстрогенов на опухолевые клетки. Она применяется при повышенной экспрессии на поверхности раковых клеток рецепторов к эстрогену и прогестерону (такие опухоли называются гормонально зависимыми и составляют около 75% от всех опухолей молочной железы). Для предотвращения действия гормонов на опухоль применяются следующие способы и препараты:

  • Воздействие на яичники. Может производиться их хирургическое удаление или облучение. Применяется также их медикаментозное выключение, для этого используются препараты золадэкс и люпон, которые назначаются с периодичностью раз в месяц с целью подавления выработки эстрагенов.
  • Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Сюда относятся тамоксифен, торемифен и фулвестрант. Эти вещества блокируют эстрогеновые рецепторы, препятствуя присоединению гормонов.
  • Ингибиторы ароматазы. Ароматаза – фермент, нужный для выработки эстрогена. Блокировка его активности приводит к снижению синтеза эстрогена, а это подавляет деятельность опухолевых клеток, для которых этот гормон является стимулятором роста. Сюда относятся аримидекс, аромазин, фемара.
  • Препараты, разрушающие эстрогеновые рецепторы, например фаслодекс.

Для пациенток с сохраненной менструальной функцией может применяться хирургическое удаление яичников, либо фармакологическое угнетение их функции, затем назначаются ингибиторы ароматазы. При ранних стадиях показано назначение тамоксифена сроком 5 лет без удаления яичников. Если пациентка находится в постменопаузе, то при ранних стадиях применяются ингибиторы ароматазы после основного лечения. Если до этого назначался тамоксифен, то в постменопаузе его заменяют на ингибиторы ароматазы. Их также применяют, если на фоне приема тамоксифена произошел рецидив, и опухоль гормонально-позитивна. Если рецидив возник на фоне приема ингибиторов ароматазы, то его заменяют на тамоксифен фаслодекс, или другой ингибитор.

Другая мишень таргетной терапии – рецептор эпидермального фактора роста HER-2/neu. Гиперэкспрессия или амплификация (увеличение количества копий гена) этого фактора считается одной из неблагоприятных характеристик. При его экспрессии снижается безрецидивная и общая выживаемость, стандартные методы лечения не эффективны.

С появлением трастузумаба удалось изменить вектор прогностической значимости маркера HER-2/neu, у таких пациенток прогноз благоприятный. Наилучшие результаты достигаются при добавлении трастузумаба к таксансодержащей схеме адьювантной химиотерапии, что позволяет повысить 5-тилетнюю безрецидивную выживаемость до 84%. В настоящий момент проходят исследования по определению длительности приема препарата.

Лапатиниб – также таргетный препарат, который применяется в комбинации с капецитабином при первичной резистентности к трастузумабу. Применение этой схемы позволяет увеличить безрециивную выживаемость с 4,4 месяцев до 8,4 (по данным промежуточного анализа исследования EGF100151). Изучается применение пертузумаба, сунитиниба, нератиниба и TDM-1 в качестве перспективного направления анти-HER-2 терапии.

Одним из подходов в лечении рака молочной железы является воздействие на процесс образования кровеносных сосудов в опухоли – ангиогенез. Бевацизумаб является моноклональным антителом против сосудистого эндотелиального ростового фактора (VEGF). При его назначении в комбинации паклитакселом увеличивается выживаемость без прогрессии с 5.8 месяцев до 11,4 месяцев, у пациенток, получающих первую линию терапии метастатического рака молочной железы.

Также проходят исследования препаратов-ингибиторов PARP-белка, который участвует в репарации ДНК. Сюда относятся инипариб, олапариб, велипариб. На эти препараты возлагается надежда для лечения наследственных форм рака при мутации в генах BRCA-1 и BRCA-2, а также «трижды негативных опухолей», когда на поверхности раковых клеток отсутствуют основные рецепторы – HER-2, рецепторы к эстрогенам и прогестерону.

Рак молочной железы и беременность

Приблизительно 3% случаев рака молочной железы диагностируется у беременных, этот показатель связывают с увеличением срока первых родов. Типичной является диагностика процесса в распространенной стадии, т.к. происходит физиологическое увеличение и набухание молочных желез, которые маскируют симптомы рака, плюс нежелание врача и пациентки проводить биопсию. Все это приводит к увеличению времени до постановки диагноза, при том, что показания для маммографии, пункции и биопсии молочной железы у беременных такие же, как и в обычной ситуации.

Существует мнение, что рак молочной железы на фоне беременности отличается большей агрессивностью. Однако, несмотря на гормональную стимуляцию опухоли в период беременности или лактации, выживаемость среди беременных и небеременных женщин оказалась приблизительно одинаковой. В некоторых исследованиях показано, что прерывание беременности с последующим стандартным лечением не влияет на прогноз заболевания.

Для лечения рака во время беременности применяется хирургический метод и химиотерапия. Чаще применяются радикальные операции в связи с невозможностью проведения послелучевой химиотерапии. Общая анестезия не вызывает существенного влияния на плод и не приводит к выкидышам. Химиотерапия проводится во втором и третьем триместрах беременности, поскольку есть данные о наличии ее тератогенного воздействия при применении в первом триместре. Все цитостатики вызывают пороки развития у лабораторных животных, но ни один из них не изучен в проспективных исследованиях у человека.

Реабилитация пациенток с раком молочной железы

Лечение рака молочной железы нередко сопровождается соматическими и психологическими проблемами. Среди них чаще всего отмечается лимфостаз на руке, плечевые плекситы, ограничения движений в верхней конечности, четверть женщин переживают тяжелую депрессию. Таким образом, реабилитация включает в себя коррекцию перечисленных состояний, протезирование отсутствующей железы.

Лимфостаз остается самой частой проблемой для таких пациенток. Существующие терапевтические и хирургические методы лечения имеют низкую эффективность при лимфедеме (отек мягких тканей, вызванный нарушением оттока лимфы). Комплекс лечебных мероприятий неодинаков для всех пациенток и обусловлен онкологическим статусом, выраженностью лимфостаза и др. Применяются лазеротерапия, фототерапия, ЛФК, массаж, противоотечное лечение.

Реконструкция молочной железы

Восстановление молочной железы выполняется как при помощи силиконовых эндопротезов, так и собственными тканями организма (лоскут ткани с живота, со спины). Возможна одномоментная операция с мастэктомией и отсроченная. Выбор метода реконструкции

основывается на совокупности факторов – дальнейшее противоопухолевое лечение, размер железы, пожелания самой пациентки.

Если планируется реконструкция с помощью имплантов сразу после её удаления, то проводится подкожная мастэктомия, т.е. сохраняется кожа, но удаляется сосково-ареолярный комплекс. Если планируется дальнейшая лучевая терапия, одномоментная реконстркция нецелесообразна, т.к. могут нарушаться эстетические результаты. В этом случае реконструкцию проводят в 2 этапа. Сначала под кожей грудной мышцы устанавливается экспандер – специальный расширитель из силикона. Раз в 1-2 недели он наполняется небольшим количеством физраствора, экспандер увеличивается, растягивая кожу. Вторым этапом устанавливается силиконовый протез.

Психологическая помощь

К сожалению, в странах СНГ опыт психологической реабилитации не велик. Она включает в себя восстановление психического и морального состояния. Проводятся специальные курсы, индивидуальные и групповые сессии, которые направлены на преодоление эмоциональных проблем.

comments powered by HyperComments