Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) – это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия шейки матки. Причиной возникновения является вирус папилломы человека высокого онкогенного риска.

Рак шейки матки занимает 6-7 место в международной статистике среди всех злокачественных новообразований, и 3-е место в онкопатологии женщин (после рака молочной железы и толстой кишки). Каждый год в мире регистрируется более 350 000 новых случаев РШМ. Самые высокие показатели регистрируются в развивающихся странах, это Латинская Америка, Восточная и Южная Африка, Юго-Восточная Азия. Здесь РШМ диагностируется в 15% случаях от всей онкопатологии и является второй по частоте причиной смертности от рака. В то время как в странах Западной Европы и Северной Америки неоплазии ШМ составляют около 4% в структуре раковых заболеваний. Неоднородность показателей заболеваемости отмечается не только среди различных стран, но и в пределах регионов и областей. Скорее всего, это связано с национальными традициями, уровнем образованности, социально-экономическими условиями, развитием системы медицинского обслуживания и наличием скрининговых программ.

В 1996 году международное агентство по исследованию рака официально объявило вирус папилломы человека основным этиологическим фактором злокачественных неоплазий шейки матки. По способности вызывать рак ВПЧ разделяется на две группы: высокого онкогенного риска (16,18,45,56,31,33,35,39,52,59,66 типы) и низкого онкогенного риска (6,11 и др). Основной путь передачи генитальных форм этой инфекции – половой. При попадании в организм, вирус локализуется в базально-клеточном слое, и по мере развития процесса либо наступает его элиминация (удаление), либо морфологическая трансформация эпителия. Т.о. выделяют клиническую, субклиническую и латентную форму ВПЧ-инфекции:

  • Клиническая форма легко диагностируется при визуальном осмотре, наблюдаются остроконечные и гладкие кондиломы, дисплазии, злокачественные новообразования.
  • Субклиническая форма визуально не обнаруживается, однако, при цитологическом исследовании можно наблюдать характерные изменения эпителия – койлоцитоз, это клетки промежуточного и поверхностного эпителия с просветлением цитоплазмы в перинуклеарной зоне (около ядра).
  • Латентная форма обнаруживается только с помощью молекулярно-биологических исследований, с помощью которых можно выделить вирус из клинического материала.

Факторы риска, которые способствуют возникновению рака шейки матки:

  • Раннее начало половой жизни. В подростковом возрасте эпителий более восприимчив к внедрению вируса.
  • Большое количество половых партнеров.
  • Снижение иммунитета.
  • Травмы ШМ с формированием зоны трансформации.
  • ИППП.

Симптомы рака шейки матки

Рак шейки матки развивается постепенно и проходит несколько этапов развития.

Первые симптомы рака шейки матки. На II Международном конгрессе по патологии шейки матки для обозначения предраковых изменений принят термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» - ЦИН, с выделением 3 степеней тяжести. 3-я степень соответствует тяжелой дисплазии и преинвазивному раку. Прогрессия этого состояния приводит к формированию микроинвазивного рака, для которого характерна клиническая картина в виде контактных кровянистых выделений, появляющихся после полового акта, пальпации ШМ, межменструальные кровянистые выделения, влагалищные выделения, иногда с зловонным запахом.

По мере развития происходит инвазивный рост опухоли. Следующим этапом является местно-регионарное распространение, при этом поражается влагалище, тело и связки матки, в далеко зашедших случаях мочевой пузырь и прямая кишка. Пациентки жалуются на кровянистые или белесоватые выделения, боль, которая может отдавать в крестец, поясницу, тазобедренные суставы, учащенное мочеиспускание. При прорастании опухоли в смежные органы, образуются везиковагинальные и ректовагинальные свищи. На последних стадиях отмечается похудание, отеки на ногах, олигоурия (снижения количества выделяемой мочи вследствие закупорки мочеточников или почечной недостаточности).

Диагностика рака шейки матки

Проводится гинекологический осмотр, забор материала для цитологического исследования по Папаниколау, биопсия опухоли и/или выскабливание цервикального канала с морфологическим изучением полученных тканей, конусовидная резекция шейки матки.

Для уточнения распространенности опухолевого процесса  проводят цистоскопию, экскреторную урографию, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на прорастание опухоли в прямую кишку показана ректороманоскопия.

Классификация

Распространенность рака шейки матки определяется по FIGO и TNM классификациям. Эта классификация применима только для рака, т.е. должно быть морфологическое подтверждение диагноза. Классификация по FIGO основано на хирургическом стадировании, что включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки.

FIGO

1 стадия: опухоль ограничена шейкой матки.

1А стадия обнаруживается только микроскопически.

  • Стадия 1А1: инвазия с максимальной глубиной ≤3 мм и максимальным горизонтальным распространением ≤7 мм.
  • Стадия 1А2: инвазия опухоли более3 мм, но менее 5 мм с максимальным распространением ≤7 мм.

Стадия 1B: опухоль определяется визуально, она ограничена шейкой матки или невизуализируемая опухоль, глубина инвазии и/или распространение которой не позволяют ее отнести к IA стадии.

  • Стадия 1B1: Клинически определяемая опухоль ≤4 см в максимальном размере.
  • Стадия 1B2: Визуально определяемая опухоль >4 см в наибольшем размере.

Стадия 2 – опухоль распространяется за пределы матки, но не доходит до стенки таза или нижней трети влагалища

Стадия 2A: Опухоль не прорастает в параметральную клетчатку.

  • Стадия 2A1: опухоль ≤4 см в наибольшем размере.
  • Стадия 2A2: видимая опухоль >4 см в максимальном измерении.

Стадия 2B: опухоль прорастает в параметральную клетчатку.

Стадия 3 опухоль распространяется до стенок таза и/или на нижнюю треть влагалища либо вызывающая гидронефроз или блок почки.

  • Стадия 3A: опухоль, распространяется на нижнюю треть влагалища, но не доходит до тазовых стенок.
  • Стадия 3B: опухоль, распространяется до стенок таза и/или вызывает гидронефроз или блок почки.

Стадия 4: опухоль распространяется за пределы малого таза или прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (подтверждается биопсией).

  • Стадия 4A: опухоль распространяется на соседние органы.
  • Стадия 4B: имеются отдаленные метастазы.

Гистологическая классификация

  • Плоскоклеточные эпителиальные новообразования. Сюда входят дисплазии, плоскоклеточный рак, ороговевающий и неороговевающий, и др.
  • Железистые новообразования, которые возникают из желез шейки матки или эндометрия. Сюда входят аденокарциномы.
  • Другие эпителиальные новообразования. Сюда относятся железисто-плоскоклеточная карцинома, аденоидно-кистозная, нейроэндокринные карциномы, недифференцированные карциномы и др.

Лечение рака шейки матки

Оснонвным методом лечение рака шейки матки является оперативное вмешательство. Первичным пациенткам, страдающим раком шейки матки, ВОЗ рекомендует только хирургическое лечение и лучевую терапию, которые могут комбинироваться. Химиотерапия не является основным методом, но может применяться в случае рецидивов, наличия больших опухолей и с паллиативной целью для повышения выживаемости пациенток в четвертой стадии. Препаратом выбора является цисплатин вместе с фторурацилом или паклитакселом. Однако при этом повышается риск осложнений лечения. Его плохо переносят ослабленные и анемичные больные. Таким образом, лучевая терапия и хирургия являются приемлемыми вариантами лечения.

Хирургическое лечение подразумевает одномоментное удаление  опухоли и всех затронутых структур. Основными видами операций являются:

  • Трахелэктомия – удаление шейки матки, которое может быть дополнено иссечением параметрия и примыкающей части влагалища.
  • Экстирпация матки – подразумевает удаление тела и шейки матки. Придатки обычно сохраняются, хотя в случае наличия патологии они также могут удаляться. При расширенной экстирпации также иссекаются ткани, окружающие шейку и 2 см влагалища.
  • Двусторонняя тазовая лимфаденэктомия – удаление лимфоузлов, которые могут поражаться даже на ранних стадиях.

Во время операций на органах малого таза могут повреждаться нервы мочевого пузыря и прямой кишки. Из-за этого могут возникать затруднения с опорожнением обоих органов. В большинстве случаев функции частично восстанавливаются до выписки, окончательная нормализация происходит через 3-6 месяцев. Другими осложнениями являются кровотечения, инфекции.

Лучевая терапия – играет основную роль для лечения большинства случаев рака шейки матки. Она применяется при больших опухолях вплоть до IVB стадии, при массивных метастазах в тазовые лимфоузлы, при наличии противопоказаний к общей анестезии.

Выделяют два метода ЛТ в зависимости от расположения источника ионизирующего излучения (ИИ):

  • Дистанционная ЛТ, когда источник ИИ находится вне тела, при этом равномерно облучается весь таз. Воздействие проводится 5 дней в неделю на протяжении 5 недель. Сеансы длятся несколько минут.
  • Контактная ЛТ, когда источники излучения помещается в аппликатор, который устанавливается в полость матки и у сводов влагалища. Чаще всего применяются установки LDR и HDR. Они имеют сходную эффективность и различаются по потребности в анестезии, времени и числу необходимых сеансов.

Режимы радикальной программы основаны на комбинировании дистанционной ЛТ области малого таза, и контактной ЛТ. Из осложнений наблюдаются кожные реакции (сухость, покраснение, мокнутие), диарея, болезненное мочеиспускание. Эти реакции исчезают самостоятельно после завершения лечения. Поздними осложнениями являются лучевой фиброз, изменения влагалища, прямой кишки и мочевого пузыря, менопауза.

Прогноз рака шейки матки

Заболевание является условно излечимым. Относительная пятилетняя выживаемость на ранних стадиях составляет около 92%. Общая выживаемость, включающая и поздние стадии заболевания, составляет 72%.

Профилактика рака шейки матки

Для предотвращения развития рака шейки матки существует два основных направления – предупреждение заражения вирусом папилломы человека, ранняя диагностика злокачественных новообразований или предраковых состояний. В рамках первого направления во многих странах проводится вакцинация, которая показана девочкам подросткового возраста, и юношам, для снижения циркуляции вируса и предотвращения некоторых форм рака ротовой полости и носоглотки.

Скрининг рака шейки матки – обследование всех женщин, входящих в группу риска по данной патологии. У многих при этом отсутствуют какие-либо жалобы. Для скрининга используется несколько методов. Цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки по Папаниколау, является основным методом и применяется с середины прошлого века. Он позволил снизить звболеваемость РШМ до 80% в некоторых странах. При недостатке ресурсов применяется альтернативный метод – визуальный скрининг, но об его эффективности сложно говорить до окончания масштабных исследований. Еще одним направлением является обнаружение в исследуемом материале ДНК ВПЧ, этот метод довольно дорогостоящий и требует наличия специальной лаборатории.

Возраст для начала обследования и его периодичность определяется в каждой стране отдельно. Однако ВОЗ рекомендует начинать скрининг после 30 лет, т.к. РШМ редко развивается у молодых женщин, и обследование этой категории лиц может привести к выявлению патологии, которая никогда не трансформируется в рак, но приведет к ненужному лечению. Ежегодное обследование не рекомендуется, т. к. скрининг раз в три года также эффективен, но не приводит к увеличению объема работы и финансовых затрат. Повышение эффективности скрининга проводится за счет активного приглашения женщин к обследованию и лечению выявленной патологии.

comments powered by HyperComments