Бесплатная консультация онколога

Категории

Рак яичка

Рак яичка – это злокачественное новообразование, которое составляет около 95-99% от всех опухолевых заболеваний органа. В целом же опухоли яичка от всех новообразований у мужчин составляют около 3%.

Причины развития рака яичка


Основной причиной развития рака яичка является кипторхизм (не опущение яичка в мошонку). Около 5-10% пациентов имеют в анамнезе это заболевание, которое способствует нарушению кровоснабжения яичек и их функции.

Под воздействием атрофических процессов в яичках гипофиз начинает продуцировать гонадотропин, это является попыткой возместить недостаток андрогенов. Но в тоже время гонадотропин становится фактором, который стимулирует пролиферативную активность герминогенного эпителия. Возможно, при длительной стимуляции и запускается процесс перерождения нормальных клеток в раковые. Кроме того, предрасполагающими к развитию рака яичка являются следующие факторы: травма, вирусный орхит, воздействие ионизирующей радиации, приём эстрагенов и т.д.

Классификация рака яичка

Существует две группы опухолей яичка:

  1. Герминогенные, они составляют 95-97% злокачественных опухолей и появляются из семенного эпителия.
  2. Негерминогенные, опухоли составляют от 3 до 5%, и произрастают из стромы яичек.

Герминогенные же опухоли согласно Международной классификации (Mostofi Sobin) подразаделяются на:

Новообразования с единым гистологическим типом:

  • Семинома.
  • Эмбриональный рак.
  • Полиэмбриома.
  • Сперматоцитная семинома.
  • Опухоль желточного мешочка.
  • Хорионэпителиома.
  • Тератома (незрелая, зрелая, со злокачественной трансформацией).

Новообразования включающие два и более гистологических типа:

  • Хорионэпителиома и иные типы герминогенных опухолей.
  • Эмбриональный рак и тератома.
  • Другие комбинации.

Негерминогенные опухоли также имеют несколько разновидностей:

Дифференцированные формы

  • Новообразование из сустентоцитов (в основе клетки Сертоли).
  • Новообразование из гландулоцитов яичка (в основе клетки Лейдига).

Смешанные формы

Международная TNM - классификация

Согласно международной классификации TNM первичная опухоль яичка (Т) может быть классифицирована только после проведения оперативного вмешательства (орхифуникулэктомии) pTNM. В случае если орхиэктомия не проводилась, применяется обозначение ТХ. Обязательным условием является подтверждение гистологического диагноза, это позволяет определить морфологический тип опухоли. Исключению подлежит злокачественная лимфома.

Первичная опухоль – Т

  • рТХ – данных для оценки первичного новообразования мало (в случае если орхифуникулэктомия не осуществлялась, используется обозначение ТХ).
  • рТ0 – не распознаётся первичная опухоль.
  • рТ1 – новообразование находится в пределах яичка и его придатка, признаков сосудистой инвазии нет, во влагалищную оболочку оно не прорастает, но в белочную может.
  • рТ2 – опухоль не прорастает за границы яичка и придатки, но присутствует прорастание её в сосуды, она распространяется на белочную оболочку и влагалищную.
  • рТ3 – новообразование прорастает в семенной канатик.
  • рТ4 – опухоль поражает мошонку.

Регионарные лимфатические узлы – N

В качестве регионарных лимфатических узлов для яичка выступают:

  1. Преаортальные.
  2. Прекавальные.
  3. Абдоминальные парааортальные.
  4. Интераортокавальные.
  5. Позадикавальные.
  6. Паракавальные.
  7. Позадиаортальные.

После выполнения оперативных вмешательств в области паха и мошонки регионарными считаются паховые и внутритазовые лимфатические узлы.

  • NХ – для оценки состояния регионарных лимфатических узлов данных не достаточно.
  • N0 – признаков поражение регионарных лимфатических узлов не выявлено.
  • N1 – диагностируется метастаз до 2 см, в одном, или в нескольких лимфатических узлах.
  • рN1 -  диагностируется метастазы до 2 см в наибольшем измерении, но не более чем в пяти лимфатических узлах.
  • N2 – определяются метастазы размером от двух до пяти сантиметров в наибольшем измерении в нескольких или в одном узле.
  • рN2 – диагностируются метастазы от 2 до 5см, или до двух см более чем в 5 лимфатических узлах, или новообразование прорастает за его границы.
  • N3 – диагностируются метастазы в лимфатических узлах размером более пяти сантиметров в наибольшем измерении.

Категории pNX, pN0 и pN3 совпадают соответственно с NX, N0 и N3.

Отдалённые метастазы рака яичка

  • МХ – данных для определения наличия отдалённых метастазов недостаточно.
  • М0 – признаков наличия отдалённых метастазов нет.
  • М1а – диагностируются метастазы в лёгких или в лимфатических узлах, которые не определяются как регионарные.
  • М1b – диагностируются висцеральные метастазы, метастазы в лёгких исключаются. 

Опухолевые маркеры S рака яичка

При проведении группировки по стадиям кроме общепринятых параметров опухоли, лимфатических узлов и отдалённых метастазов при раке яичка учитывают концентрацию опухолевых маркеров в сыворотке крови. К ним относятся:

  1. ЛДГ – лактатдегидрогеназа. Повышение концентрации этого маркера отмечается у 80% пациентов, у которых диагностирован распространённый рак яичка, и он не является специфичным для одного какого либо гистологического типа опухоли.
  2. БХГ – ß-хорионический гонадотропин. Концентрация этого маркера в сыворотке здорового мужчины составляет не более 15 нг/мл. При наличии злокачественной опухоли концентрации значительно повышается. Увеличение концентрации наблюдается у 60% больных раком яичка, у 80% больных эмбриональным раком.
  3. АФП – α-фетопротеин. У здоровых пациентов концентрация маркера не превышает 10нг/мл, также она не повышается при наличии чистой семиномы и хориокарциноме. Но значительное повышение отмечается при раке яичка (у 60-70% пациентов), печени, желудка, лёгкого и поджелудочной железы.

Уровни концентраций маркеров (S) обозначаются как:

  • SX – исследование уровня маркеров не проводилось или данных нет.
  • S0 – концентрация маркеров находится в пределах нормы.
  • S1 – ЛДГ - <1,5N, БХГ – <5000 мМЕ/мл, АФП <1000 МЕ/мл.
  • S2 – ЛДГ - <1,5N, БХГ – 5000-50 000 мМЕ/мл.
  • S3 – ЛДГ – 1,5-10N, БХГ – >50 000 мМЕ/мл, АФП – >10 000.

Стадии рака яичка

1 стадия

  • 1А стадия – рТ1, N0, M0, S0
  • 1B стадия – рТ2-4, N0, M0, S0
  • 1C стадия – pT1-4, N0, M0, S1-3

2 стадия

  • 2A стадия – pT1-4, N1, M0, S0-1
  • 2B стадия – pT1-4, N2, M0, S0-1
  • 2C стадия – pT1-4, N3, M0, S0-1

3 стадия

  • 3A стадия – pT1-4, N1-3, M1a, S0-1
  • 3B стадия – pT1-4, N1-3, M0-1a, S2
  • 3C стадия – pT1-4, N1-3, M1b, S0-3

4 стадия при данной нозологии отсутствует

Симптомы рака яичка

Злокачественное новообразование возникает медленно и незаметно. Самыми ранними симптомами рака яичка являются увеличение (гидроцеле), уплотнение яичка. Оно становится бугристым и увеличивается в размерах. При вовлечении в опухолевый процесс семенного канатика появляется болевой синдром, который носит постоянный характер и иррадиирует в бедро и пах.

Если новообразование расположено в яичке, которое находится в области пахового канала, может произойти опущение яичка в мошонку. Этот симптом встречается у 17% пациентов.

Кроме всех перечисленных симптомов для рака яичка характерны и общие симптомы, которые встречаются при раке:

  • Повышение температуры тела.
  • Повышенная утомляемость, слабость.
  • Снижение массы тела.
  • Появление отёков.
  • Изменение картины крови.

Следует отметить, что клинические симптомы опухолей яичка во многом зависят от вида новообразования. Так раннее половое созревание отмечается у детей, а у взрослых гинекомастия со снижением потенции и либидо  при опухоли, которая возникла из гландулоцитов яичка.

Появление признаков гинекомастии и феминизации может говорить, что новообразование развивается из сустентоцитов (клетки Сертоли). Если у пациента диагностируется двусторонняя или односторонняя гинекомастия, это может служить признаком гормонопродуцирующей опухоли.

В некоторых случаях гормональные нарушения являются следствием другого заболевания и при этом становятся предрасполагающей основой возникновения рака яичка.

Диагностика рака яичка

  1. Физикальный осмотр пациента (немаловажным моментом диагностики является пальпация мошонки).
  2. Исследование мошонки при помощи диафоноскопии. Суть метода заключается в просвечивании узким пучком света, который подведён к задней поверхности мошонки. Далее оценивают, равномерно ли просвечивается её содержимое. Если ткань мошонки не пропускает свет и имеет плотную структуру, это может говорить о наличии злокачественного новообразования или гематоцеле.
  3. Клинические лабораторные исследования: ЛДГ, АФП, БХГ и ряд других показателей. На основании уровней концентрации опухолевых маркеров осуществляется прогнозирование течения заболевания и оценивается эффективность проводимого лечения.
  4. Ультразвуковое исследование мошонки, органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
  5. Рентгенография органов грудной клетки.
  6. КТ органов брюшной полости, грудной клетки.
  7. Экскреторная урография.
  8. Остеосцинтиграфия костей скелета.

Для диагностики рака яичка пункцию новообразования до начала лечения не проводят. Диагностическим этапом является и проведение высокой орхифуникулэктомия (удаление яичка вместе с семенным канатиком). С её помощью определяют гистологическую форму новообразования и планируют дальнейшее лечение и обследование.

Лечение рака яичка

Хирургическое лечение

Основным методом лечение рака яичка является хирургический метод. Лишь в случае значительной распространённости опухолевого процесса в брюшную полость перед оперативным лечением проводят лучевую и химиотерапию.

Орхифуникулэктомия (высокая орхиэктомия) считается традиционным оперативным вмешательством при раке яичка. В процессе её проведения удаляют яичко с оболочками и придатком, а также семенной канатик до уровня пахового кольца.

После проведение хирургической операции дальнейшая схема лечения зависит от гистологического строения опухоли. Особенностью лечения рака яичка является то, что оно различно при наличии семиномы и несеминомных опухолей.

Лучевая терапия семеномных опухолей яичка

Лучевая терапия применяется для лечения семиномы яичка первой стадии. При его проведении в область лучевого облучения обязательно включают подвздошные лимфатические узлы и парааортальные, которые находятся на стороне опухоли. СОД (суммарная очаговая доза) составляет 30 Гр, а разовая очаговая доза составляет от 1,8 до 2 Гр. Лечение второй стадии заболевания проводится по аналогичной схеме, но доза лучевой терапии несколько повышается (суммарная очаговая доза составляет около 40 Гр). Если диагностируются отдалённые метастазы, терапия носит паллиативный характер.

Химиотерапия семеномных опухолей яичка

В зависимости от стадии заболевания количество курсов химиотерапии может быть различно, чем выше стадия, тем больше их проводится. Основными препаратами для проведения химиотерапевтического лечения являются: блеомицин, цисплатин, этопозид, винбластин. Как правило, они назначаются комплексно, согласно общепринятых схем лечения.

Лечение несеминомных новообразований яичка

Отличительной особенностью лечения несеминомных злокачественных новообразований является проведение трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии после основного этапа хирургического вмешательства (орхифуникулэктомии). Такая схема лечения осуществляется при диагностировании первой стадии заболевания.

При второй и третьей стадиях после проведения оперативного лечения (орхифуникулэктомии) проводят курс химиотерапии. Основными лекарственными препаратами являются: цисплатин, блеомицин, этопозид, ифосфамид, винбластин.

Лечение негерминогенных новообразований является довольно трудным и сложным. Эти виды опухолей встречаются в редких случаях и характеризуются быстрым метастазированием по лимфатическим сосудам. К новообразованиям этого вида относятся: рабдомиосаркома, ретикулосаркома, лимфосаркома, лейдигома, плазмоцитарная саркома, сертоилома.

Проведение орхифуникулэктомии является первым этапом лечения этих опухолей, после её проведения пациентам назначают курс химиолучевого лечения. С этой целью применяются химиотерапевтические препараты в сочетании с гормональными: адриамицин, циклофосфан, метотрексат. Лучевая терапия проводится поэтапно (в первую очередь облучению подлежат лимфатические узлы расположенные выше диафрагмы, далее забрюшинные лимфатические узлы и в завершении пахово-подвздошные).

Прогноз рака яичка

Исход и прогноз рака яичка во многом зависит от гистологического строения опухоли и стадии заболевания. При несеминомном раке яичка первой стадии наиболее важными прогностическими факторами являются: скорость уменьшения концентрации опухолевых маркеров после проведённого оперативного лечения (орхиэктомии), наличие поражение лимфатических узлов и сосудов, гистологическая форма опухоли и стадия заболевания.

Пятилетняя выживаемость составляет более 80%.

Наиболее важными прогностическими факторами при опухоли второй стадии являются размеры опухоли и количество метастазов в забрюшинных лимфатических узлах. Уровень опухолевых маркеров и интенсивность его снижения, а также размер и количество метастазов в легких, общее состояние больного являются прогностическими факторами при третьей стадии заболевания. В течение пяти лет выживают более 70% пациентов.

При наличии несеминомной опухоли на ранней стадии её развития пятилетняя выживаемость составляет от 80 до 92%, а на более поздних – около 48%.

Профилактика рака яичка

  1. Своевременное лечение крипторхизма в детском возрасте.
  2. Диспансерное наблюдение при наличии недоразвития яичка.
  3. Исключение: травматизации яичка, производственных вредностей и воздействия ионизирующего излучения.

comments powered by HyperComments